notas de corte sisu

Plexo coróide

Última atualização em 19 de agosto de 2022

Definição

O plexo coróide faz parte da barreira hematoencefálica que protege o sistema nervoso central de produtos químicos nocivos e é a principal fonte dos vários componentes do líquido cefalorraquidiano. O plexo coróide ou plica choroidea faz fronteira com a membrana da Pia Mater e os ventrículos do cérebro. É uma área de células especializadas que envolve uma fonte de sangue direta (capilar). O plexo coróide também desempenha papéis neuroendócrinos, neuro-imunes e excretores.

Localização do plexo coróide

A localização do plexo coróide está dentro de todos os quatro ventrículos do cérebro, embora muitos livros didáticos não mostrem a presença do plexo coróide no quarto ventrículo. Choróide vem da palavra grega corioeides, que significa parecida com a pele. Deve ser imaginado como uma membrana rica em capilares que se espalha ao longo da parte interna dos ventrículos. Enquanto a coróide ocular é uma camada de tecido conjuntivo, o plexo coróide do cérebro é uma camada de células epiteliais, tela choroidea (tecido conjuntivo) e muitos capilares. É encontrado apenas no sistema nervoso central.

O plexo coróide faz parte da barreira do líquido cerebropinhal ou barreira hematoencefálica. Suas células produzem líquido cefalorraquidiano no topo dos ventrículos laterais, através de um espaço chamado forame de Monro, ao longo do topo do terceiro ventrículo e em uma pequena seção do quarto ventrículo.

O plexo coróide é composto de células ependimárias, um tipo de glia. É uma área especializada dentro da membrana ventricular.

Para colocar melhor a localização do plexo coróide, devemos olhar para a anatomia circundante.

O tecido mole do cérebro é cercado por três membranas chamadas Meninges. Estes são a Dura Mater externa, o Aracnóide Central e a Pia Mater. O plexo coróide está localizado dentro da Membranosa Pia Mater, a camada mais interna de meninges – esta membrana é indicada por uma linha preta na imagem abaixo. A Pia Mater alinha os ventrículos e é anexada diretamente ao cérebro por astrócitos. O líquido cefalorraquidiano é excretado da superfície superior do plexo coróide e flui da direção da Pia Mater até o espaço subaracnóideo.

Entre a Pia Mater e a Aracnóide Mater, fica o espaço subaracnóideo. Sub Means em – O espaço subaracnóidea fica diretamente sob o Mater aracnóide. Você pode reconhecer a palavra e pensar que parece o nome latino para uma aranha – você está correto. O aracnóide é uma membrana fina conectada a uma folha semelhante à web. É a semelhança desta folha conectada com a Web de uma aranha que dá ao nome da membrana aracnóide.

A Web é formada por Trabéculas aracnóides – filamentos de tecido conjuntivo que ajudam a manter o cérebro no lugar. O espaço subaracnóideo também abriga cisternas – compartimentos interconectados que separam mais amplamente as duas meninges internas e fornecem espaço para nervos e vasos sanguíneos. Se uma cisterna for bloqueada, o líquido cefalorraquidiano não poderá se mover para o próximo compartimento e isso aumentará a pressão no cérebro.

Quanto ou quão pouco CSF é produzido é controlado pelos sistemas nervosos simpáticos e parassimpáticos. O controle parassimpático reduz a quantidade de líquido cefalorraquidiano que é produzido no plexo coróide, enquanto o sistema nervoso simpático aumenta o fluxo sanguíneo para essa área e aumenta a produção do LCR.

Como o plexo coróide está localizado nos ventrículos, o conhecimento do sistema ventricular cerebral também é útil. Este sistema é composto por um ventrículo lateral esquerdo e direito em qualquer hemisfério cerebral conectado a um único ventrículo terceiro pelo forame de Monro. O terceiro ventrículo é conectado ao quarto ventrículo pelo aqueduto cerebral. O quarto ventrículo é conectado à medula espinhal através de dois orifícios – o forame de Luschke e o forame de Magendie.

A forma do osso de desejos de cada ventrículo lateral pode ser dividido em seções. O chifre anterior fica na frente do cérebro (lobo temporal); O corpo do ventrículo lateral o segue, dividindo -o no corno posterior pontiagudo no lobo occipital e no lobo posterior que segue a forma do lobo temporal. Ambos os chifres anteriores terminam no forame de Monro que forma um canal no terceiro ventrículo único. A imagem da ressonância magnética abaixo mostra o corloso de corpus curvado branco que fica no topo dos ventrículos laterais. A área preta abaixo é devido ao fluido dentro do ventrículo. Acima do cerebelo semelhante ao repolho está a região negra do terceiro ventrículo e, no centro do cerebelo, você pode ver claramente o contorno triangular do quarto ventrículo.

O terceiro ventrículo está localizado entre os dois braços dos ventrículos laterais da forma de mar Wishbone. O fundo do terceiro ventrículo se abre para o aqueduto de Sylvius ou o aqueduto cerebral. Este canal vai do terceiro ao quarto ventrículo.

É no quarto ventrículo que o CSF sai do cérebro e entra no espaço subaracnoidal da medula espinhal. O fluido flui através de dois canais – o forame de Magendie e o forame de Luschka. Nesta fotografia, o aqueduto cerebral é indicado com o número nove. O teto do quarto ventrículo que entra no cerebelo é mostrado pelo número oito. Isso está no nível dos pons (10). O quarto ventrículo (11) possui dois pontos de drenagem – o forame direito de Luschka (L) e o forame da linha média de Magendie (M).

Ao imaginar o plexo coróide, você também deve saber como seu tecido está organizado. A camada mais externa (epitélio) consiste em células ependimárias colunares simples (células glia). Essas projeções envolvidas do tecido da Pia Mater e têm capilares centrais.

São essas células especializadas, com seus muitos cílios para aumentar a área de superfície total, que excreta os produtos que formam o líquido cefalorraquidiano. As células ependimárias no plexo coróide não secretam o LCR, mas os componentes individuais desse fluido, como água, íons, oxigênio, fatores de crescimento e nutrientes. O líquido cefalorraquidiano é um ultrafiltrato do plasma sanguíneo.

Os microvilos também absorvem resíduos e os devolvem ao sistema circulatório do sangue. A imagem abaixo olha para o epitélio do plexo coróide sob o microscópio. MV indica os microvilos, J aponta para a junção fechada entre células que é fortemente selada para fornecer uma barreira hematoencefálica eficiente. C aponta para os centríolos, G para o aparelho de Golgi e ER para o retículo endoplasmático. O núcleo é rotulado NU. Todo o espaço branco acima dos microvilos (o interior dos ventrículos) está cheio de LCR.

No lado interno da Pia Mater, uma membrana basal fornece um ponto de fixação para as células ependimárias. O tecido conjuntivo altamente vascular da Pia Mater é a fonte dos capilares coróides, e toda protrusão desse tecido conjuntivo abriga um capilar. É importante saber que as células ependimárias do plexo coróide estão presas juntas. Dessa maneira, moléculas que entram e deixam o líquido cefalorraquidiano são altamente controladas. Este é o princípio da barreira hematoencefálica.

Função do plexo coróide

A função do plexo coróide não é apenas a produção de líquido cefalorraquidiano (LCR), embora esse seja um papel primário. O LCR é feito por células ependimais do plexo coróide. Esse fluido é excretado do epitélio no espaço cheio de fluido dos ventrículos. Ele flui por gravidade para o espaço subaracnóideo do cérebro e da medula espinhal, ajudado por nosso pulso respiratório e arterial que causam turbulência suave. Essa turbulência distribui os vários componentes do LCR em todo o espaço subaracnoidal.

As células ependimárias do plexo coróide são cobertas com microvilos, múltiplas projeções com capilares localizados centralmente que são alimentados pelas artérias coroidal e cerebelar. Estruturas semelhantes a cabelos chamadas cílios na superfície das células ependimárias também ajudam a distribuir os componentes do líquido cefalorraquidiano.

O epitélio do plexo coróide não vaza da mesma maneira que outras camadas epiteliais. Isso é muito importante, pois o plexo coróide faz parte da barreira hematoencefálica (BBB) que protege o cérebro de produtos químicos nocivos. As junções apertadas entre as células adjacentes (círculos vermelhos na imagem abaixo) deixam muito pouco no cérebro e a maioria dos produtos químicos requer proteínas transportadoras para se mover através do esendyma. A barreira hematoencefálica (imagem abaixo) separa o plasma sanguíneo do líquido intersticial do sistema nervoso central. Embora muitos produtos possam entrar e sair, essa barreira não é facilmente acessível por moléculas hidrofílicas maiores, como aminoácidos e glicose – eles precisam de proteínas transportadoras especiais.

Embora um adulto tenha apenas aproximadamente 25 mL de LCR nos ventrículos a qualquer momento, outro de 115 a 245 mL flui através do espaço subaracnóideo da medula espinhal. O fluido drena constantemente através do revestimento da membrana aracnóide espinhal e é absorvida pela circulação sanguínea venosa e nos linfonodos. Isso significa que o plexo coróide deve produzir aproximadamente 650 mL de LCR a cada 24 horas. A rapidez com que o CSF é absorvido de volta ao suprimento sanguíneo depende da pressão dentro do espaço subaracnóideo. Quando a pressão do líquido cefalorraquidiano for maior que a pressão venosa, ela será absorvida pelo aracnóide até que essas pressões equalizem.

Pesquisas mais recentes apontam para várias funções e funções adicionais do plexo coróide. Isso inclui citocinas coroidais que afetam globalmente o cérebro, características de cicatrização devido à presença de células-tronco, a capacidade do plexo coróide de retransmitir sinais produzidos por hormônios ao hipotálamo e sendo um possível ponto de acesso para bactérias intestinais. Esta é uma espada de dois gumes, pois a microbiota intestinal pode causar danos ao sistema cefalorraquidiano ou fornecer células imunes que a protegem. Pensa -se que o plexo coróide pode metabolizar em vez de absorver apenas toxinas e que pode detectar sinais e responder à inflamação. A regeneração cerebral (plasticidade) também pode exigir a entrada do plexo coróide.

As células ependimárias do plexo coróide podem secretar grandes volumes, pois os microvilos fornecem uma área de superfície ideal para inúmeras proteínas de transporte. Se todos os microvilos fossem esticados, a área da superfície do plexo coróide seria de cerca de cinco metros quadrados. As células ependimárias têm um grande número de mitocôndrias que fornecem energia para esses muitos canais de transporte ativos.

Quando a barreira hematoencefálica não está funcionando como deveria, o sistema nervoso central está aberto à infecção. Um dos sinais de esclerose múltipla é a formação de placa no interior dos ventrículos causados por glóbulos brancos patogênicos que normalmente não seriam capazes de entrar na barreira. A barreira hematoencefálica impede que muitos medicamentos atinjam o cérebro e esteja em andamento muita pesquisa farmacológica para encontrar medicamentos que possam atingir o sistema nervoso central.

Líquido cefalorraquidiano

O líquido cefalorraquidiano às vezes chamado de licor, é produzido principalmente no plexo coróide. É um líquido alcalino e claro composto por 99,13% de água. O LCR permite que o cérebro “flutue” – o cérebro adulto médio pesa cerca de 1500 gramas, mas ao redor com uma camada de fluido, o peso efetivo é de apenas cinquenta gramas. Isso significa que, se a cabeça for levemente movida, abalada com força ou atingida, o cérebro não coloca contra o crânio com tanta força, limitando os danos.

O LCR é relativamente semelhante em composição ao plasma sanguíneo em termos de tipos de moléculas, mas as concentrações dessas moléculas diferem substancialmente. Como ultrafiltrato do plasma sanguíneo, o licor contém vários nutrientes e produtos metabólicos que suportam os tecidos circundantes. Portanto, contribui para a homeostase. Amostras de LCR podem ser coletadas com uma punção lombar usando uma agulha oca inserida no espaço subaracnóideo. Na fotografia, o segundo local de injeção vermelha é onde um anestésico local foi injetado, pois essa técnica é relativamente dolorosa. Você pode ver uma queda clara do CSF na dica do coletor.

Os seguintes produtos estão presentes no CSF:

  • Íons cloreto de cálcio de potássio de sódio
  • Sódio
  • Potássio
  • Cálcio
  • Cloreto
  • Nutrientes lacídios de lactato de glicose
  • Glicose
  • Lactato
  • Lipídios
  • Imunoglobulinas e outras pequenas proteínas
  • Uréia
  • Glóbulos brancos (ocasionalmente)
  • Sódio
  • Potássio
  • Cálcio
  • Cloreto
  • Glicose
  • Lactato
  • Lipídios

Volumes muito baixos de líquido cefalorraquidiano dentro do sistema ventricular são mais comumente devido a vazamentos ou danos ependimais. O envelhecimento também pode afetar a quantidade de CSF produzida à medida que as células ependimárias funcionam com menos eficiência.

Altos volumes são causados por distúrbios do sistema nervoso simpático que incentivam as células ependimárias a produzir altos níveis de LCR. Outras causas são infecção e câncer de plexo coróide. Algumas causas são idiopáticas (desconhecidas).

Uma função adicional do líquido cefalorraquidiano é seu papel como sistema de disposição de resíduos. Não há sistema linfático no cérebro; Isso significa que o CSF também contém resíduos metabólicos. As células ependimárias que permitem que os componentes do LCR entrem no espaço ventricular também removem resíduos.

Cisto coróide

Um cisto coróide pode se formar durante o crescimento fetal quando uma pequena bolha cheia de fluido se separa durante o desenvolvimento anatômico do plexo coróide. Isso pode acontecer em até 2% da população e não causa necessariamente um efeito. A bolha pode ser detectada durante um ultrassom gestacional e é então referida como um cisto coróide. Na imagem do ultrassom abaixo, o cisto está marcado entre as duas cruzes.

A síndrome de Trisomia 18 ou Edwards é uma condição cromossômica associada a várias anormalidades físicas e fisiológicas e a morte precoce. Um sinal que quase sempre está presente nos fetos com trissomia 18 é o cisto coróide. O cisto de um feto raramente é motivo de preocupação por si só, mas é uma indicação desse distúrbio cromossômico.

Em um ultrassom pré -natal, os cistos coróides podem ser detectados como espaços de pelo menos dois a três milímetros de diâmetro. Na maioria dos casos, isso não é motivo de preocupação, mas os pais podem ser aconselhados a se submeter a uma amniocentese para testar a trissomia 18. A associação entre um cisto coróide e um defeito cromossômico grave levou a uma ansiedade muitas vezes desnecessária. Enquanto um cisto de plexo coróide é encontrado em cerca de um em cem fetos, a trissomia 18 é muito mais rara – cerca de um em 3.000.

Algumas pesquisas associam o autismo a cistos coróides, embora os resultados sejam misturados. A presença de múltiplos pseudocistos subaracnóides – cistos que não são cercados por células ependimais – foram encontradas em crianças que mais tarde desenvolveram o autismo e o transtorno de hiperatividade do déficit de atenção (TDAH). A presença de um cisto coróide, no entanto, não significa que uma criança apresentará nenhum desses distúrbios.

Outros tipos de cisto coróide podem se formar ao longo da vida. Estes podem ser benignos ou malignos (câncer). Qualquer malignidade no cérebro deve ser tratada sempre que possível. Os cistos coróides benignos requerem apenas tratamento se contiver material infectado (PUS), são grandes ou começarem a crescer e causar maior pressão dentro dos ventrículos. Outros termos usados para descrever um cisto coróide são aracnóides ou cisto leptomeningeal. Um cisto de coróide maior pode empurrar para o aracnóide, pois a lacuna entre a Pia Mater e o aracnóide é muito pequena.

Um cisto colóide é um cisto dentro do fluido do ventrículo – dentro do LCR. Colóide refere-se a uma bolha semelhante a gel que pode ou não afetar o fluxo de líquido cefalorraquidiano. Um cisto colóide não é um cisto coróide. Esse cisto colóide havia se apresentado dentro do terceiro ventrículo.

Os sintomas do cisto coróide envolvem um acúmulo de pressão. Se as células ependimárias do plexo coróide estiverem constantemente produzindo líquido cefalorraquidiano em todos os quatro ventrículos, um acúmulo de líquido ocorrerá acima de qualquer bloqueio total ou parcial. Se um dreno de pia estiver conectado com cabelos e a pia estiver cheia, ela esvaziará a uma taxa muito mais lenta, à medida que a água encontrará o caminho pelos cabelos individuais. No entanto, se você deixar a torneira ligada (as células ependimais estão sempre ‘ligadas’), a pia transbordará.

Como o cérebro é coberto por um crânio sólido e imóvel (dos 10 a 24 meses de idade), não há transbordamento. O ventrículo acima do bloqueio se expande e essa expansão empurra para o cérebro.

Em muito jovem, o crânio é flexível – as diferentes placas ósseas ainda não foram fundidas. Se os ventrículos incharem, o cérebro será empurrado contra o crânio flexível. Com o tempo, o crânio cresce para acomodar o aumento da pressão. Uma criança com hidrocefalia não tratada (água no cérebro) desenvolverá um crânio de tamanho significativo, mas não terá tantos outros sintomas causados por alta pressão quanto a expansão do crânio protege o cérebro. Em adultos ou em crianças onde um bloqueio é grave e o crânio não tem tempo para se ajustar, os sintomas comuns são dores de cabeça, náusea e vômito, sentimentos de tontura, problemas de ver ou ouvir, dor na cara e desequilíbrio.

Câncer de coróide

As notas do câncer de plexo coróide podem ser encontradas no site do National Cancer Institute. Essa forma de câncer ocorre mais comumente em crianças pequenas. Eles podem ser causados por certos genes, mas a causa é geralmente desconhecida. Ao contrário da maioria dos cistos coróides, são necessários quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia. A barreira hematoencefálica torna o tratamento com quimioterapia menos eficaz.

Como nos grandes cistos coróides que empurram para o espaço ventricular, os tumores raros do plexo coróide podem criar aumento da pressão intracraniana (ICP) com os sintomas associados. Como os aquedutos do sistema ventricular são particularmente estreitos, mesmo pequenos tumores podem causar bloqueios graves. A pressão dentro dos ventrículos pode ser medida inserindo um cateter no cérebro. Este cateter também pode drenar o fluido, reduzindo qualquer pressão.

Fissura do plexo coróide

Uma fissura do plexo coróide (fissura coroidal) é uma estrutura anatômica natural. É nesse ponto que o plexo coróide se conecta ao ventrículo lateral. Somente o plexo coróide e o aracnóide estão entre o ventrículo lateral e a fissura coroidal. Os cistos também podem se formar aqui – geralmente cistos coroidais benignos. Esta parte do ventrículo lateral é geralmente usada como um ponto de navegação para neurocirurgiões e radiologistas.

Hidrocefalia

A hidrocefalia é uma ocorrência relativamente comum em crianças; Foi relatado em vários textos antigos. Nos adultos, a hidrocefalia aguda não é fisicamente visível, pois o crânio fundido é incapaz de acomodar maior pressão no cérebro – o diagnóstico geralmente se baseia em sintomas como dores de cabeça, desequilíbrio, náusea e distúrbios visuais. Nas crianças, o crânio se expandirá gradualmente para aliviar a pressão causada pelo excesso de produção de líquidos cefalorraquidários ou bloqueio do ventrículo. Esse homem do início do século XX sofria de hidrocefalia quando muito jovem. A causa provavelmente teria sido hidrocefalia não obstrutiva.

A hidrocefalia que não é causada pela obstrução ocorre em aproximadamente um em cada 1.000 nascimentos. Geralmente é o resultado de sangramento ou infecção subaracnóideo, ou a presença de um papiloma de plexo coróide que faz as células ependimárias produzir quantidades muito mais altas de LCR.

A hidrocefalia devido a obstrução é chamada hidrocefalia obstrutiva ou não comunicadora. As células ependimárias acima do bloqueio continuam a produzir LCR, mas esse fluido não pode drenar adequadamente o espaço subaracnóideo da medula espinhal. O (s) ventrículo (s), aqueduto (s) ou forames acima do bloqueio incharão. Esse inchaço empurra os ventrículos afetados para fora e cria pressão dentro do crânio.

O tratamento com hidrocefalia requer uma derivação que cria outra rota para o LCR acima do bloqueio. Geralmente, esses desvios – tubos longos e flexíveis – se abrem no espaço peritoneal do abdômen. Onde a causa é uma superprodução do LCR nas células ependimárias, é possível queimar algumas dessas células e diminuir as quantidades produzidas. A terceira ventriculostomia endoscópica é uma técnica relativamente nova usada para tratar a hidrocefalia obstrutiva causada por bloqueios no aqueduto entre o terceiro e o quarto ventrículos.

Uma derivação é colocada através da membrana do piso do terceiro ventrículo no teto do quarto ventrículo, ignorando o aqueduto cerebral. O ponto de perfuração pode ser visto na imagem à direita (ETV). O plexo coróide no lateral, terceiro e quarto ventrículo é representado em vermelho. O suprimento sanguíneo é indicado em rosa escuro

Questionário

1. Onde você encontra a fissura coróide?

2. Qual é outro nome para o aqueduto cerebral?

3. Que tipo de célula é uma célula ependimária?

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Bibliografia

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Javed K, Reddy V, Lui F. (atualizado 2020). Neuroanatomia, plexo coróide. Treasure Island (FL): Statpearls Publishing. Retirado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk538156/ Lopez, Ja, & Reich, D. (2006). Cistos do plexo coróide. Journal of the American Board of Family Medicine: Jabfm, 19 (4), 422-425. https://doi.org/10.3122/jabfm.19.4.422 Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, ed. (2020) Doenças do cérebro, cabeça e pescoço, espinha 2020-2023: Hidrocefalia de diagnóstico e distúrbios do LCR. Suíça, Springer International Publishing. Retirado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk554339/ doi: 10.1007/978-3-030-38490-6_2

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